Al Signor Sindaco del 
###TT_ADDRESS_NAME###

Il/La sottoscritto/a 
cognome ___________________________________________ nome __________________________ ________
codice fiscale _______________________________________ residente a ______________________________
in Via _____________________________________________________________________________________
tel ______________________________________fax _______________________________________ _______
e-mail _____________________________________________________________________________ _______

Visto l’art. 51 del D.P.R. 223/1967 come sostituito dall’ art. 177, comma quinto, del D. lgs n. 196/2003;
Visto il provvedimento del garante della privacy del 12/02/2004 ( G. U. del 24.02.2004);

CHIEDE

Il rilascio di una copia, su supporto informatico, in formato excel,  delle liste elettorali di codesto Comune al fine di  ___________________________________________________________________________ ________________

DICHIARA

●	che sarà abilitato al trattamento dei dati solo il numero di persone strettamente necessario ed ognuna sarà munita delle autorizzazioni specifiche necessarie allo svolgimento delle sue funzioni all’interno del trattamento;
●	che il responsabile e gli incaricati al trattamento dei dati saranno adeguatamente istruiti circa le corrette modalità di trattamento e circa le relative responsabilità;
●	che il sottoscritto sorveglierà che il trattamento sia effettuato nei termini e nei modi stabiliti dal D.lgs 30.06.2003 n. 196 con particolare riferimento al divieto di diffusione dei dati a terzi ed al divieto di utilizzo dei dati per scopi differenti rispetto a quelli per cui sono stati richiesti;
●	che saranno garantiti tutti i diritti previsti dal  D.lgs 30.06.2003 n. 196 nei confronti dei cittadini interessati;
●	che i dati saranno eliminati una volta finito il trattamento.

In attesa di ricevere quanto richiesto
COMUNICA
●	di aver già provveduto alla nomina del  responsabile del trattamento dei dati nella persona di : ______________________________________________________________________________
●	i dati saranno trattati con le seguenti modalità : ______________________________________________________________________________

Chiede che il supporto informatico sia recapitato al seguente indirizzo:  ________________________________________________________________________________ 
Allega alla presente copia delle ricevuta di versamento della somma di € . ……..

__________________________________ lì __________________________

IL RICHIEDENTE

___________________________________

(allegare fotocopia del documento di identità del richiedente )